Kemik Erimesi (Osteoporoz)

Konuyu okumadan önce kemikler ve kemik gelişmesi genel bölümünü lütfen okuyunuz

Kemik erimesine (osteoporoz), daha hafif düzeyine hafif kemik erimesi (osteopeni) denilmektedir. Yani kemik erimesi, normal kemik  osteopeni  osteoporoz evreleri şeklinde olur. Bu evreler bazen çok süratle geçer; örneğin hipertiroidi hastalığında veya kortizon kullanışında bu böyledir. Buna karşın yaşlılık osteoporozunda evreler yavaş katedilir.

Kemik erimesi nedir ?

Normal kemik: 1 santimetre küp hacimde, yeterli miktarda kemik dokusu, yeterli ağırlık, yeterli miktarda mineral içerir. Bu miktarlar kemiğin cinsine göre değişir. Örneğin bu normal değerler,kortikal kemikte(sıkı kemik) ve trabeküler kemikte (süngerimsi kemik) farklıdır. Her kemik cinsi için normal değerler belirlenmiştir. Örneğin bacak kemiğinde, kalça kemiğinde, omurga kemiklerinde, göğüs kafesi kemiklerinde kol kemiklerimizde 1 santimetre küpte normalde ne kadar kemik, ne ağırlık, ne kadar mineral olması belirlenmiştir. Son zamanlarda sıkça yapılan kemik erimesi ölçüm raporlarında (DEXA cihazlarıyla) bu normal değerleri görebiliriz.

Kemikler ve Kemik Gelişmesi

A şeklinde normal süngerimsi kemikte 1 cm küplük alanda görüldüğü gibi daha çok kemik var. Boşluklardaha küçük. Boşluklarınçevresindeki bölmeler daha kalın.
B şeklinde ise 1 cm küplük alanda daha az kemik var (osteoporoz). Boşluklar daha büyük; boşlukları çevreleyen bölmeler daha ince.

İşte birim hacimdeki kemik dokusu azalmışsa buna kemik erimesi veya tıbbi tabiriyle osteoporoz diyoruz. Azalma var, ancak hafifse buna da hafif kemik erimesi ve yine tıbbi tabiriyle osteopeni demekteyiz.

Osteoporozi olmuş yani erimiş kemik tabiatıyla güçsüzdür. Kolay kırılır. Ağırlık veya basınç uygulandığında çöker. Nitekim osteoporozlu hastaların bel omurgalarında çökme, vücut ağırlığını taşıyamamalarındandır. Bel omurgalarının çökme ön kısmında arka kısmından daha fazladır. Bunu sebebi ise sıkça öne eğilmemizdir. Öne eğilince omurganın ön bölümü adeta bir pense ile sıkıştırılmış gibi basında uğrar ve çöker.

Kemikler ve Kemik Gelişmesi

Kemikler ve Kemik Gelişmesi

Kemikler ve Kemik Gelişmesi

Osteoporoz sebebiyle biryandan boyun kısalması ve diğer yandanda öne doğru kamburlaşma ile göğüs ve karın organları adeta akordeon gibi sıkışır. Gögüs ve karın üst bölgesindeki organlarımız, özellikle akciğerler ve solunum, bundan olumsuz etkilenir.

Osteoporoz ılımlı veya ağır (kırık hattında) şiddette olabilir. Kırıklar kısmi veya tam olabilir. Genelde omurgalarda ve/veya bacak kemiğinin kalçayla birleştiği boyun kısmında (femur boynu) çok küçük milimetrik, kısmi kırıklar şeklinde başlar. Ancak erime ağırlaştıkça kırık çok daha artar; daha uzun ayrılmalar ve bazı omurlarda tam çökmeler olur. Tam kırık düzeyinde kırıklar, daha ileri osteoporozun sonucudur. En tehlikelikırıklar kalça kemiğinde ve femur boynu dediğimiz bacak kemiğinin kalça ile birleşme bölümünde olmaktadır. Özellikle yaşlılık osteoporozunda bu sıkça görülür. Gögüs alt omurları ve bel omurlarında da bir yerden düşme ve ağır bir şey kaldırma sonucunda enlilemesine tam kırıklarda olabilmektedir.

Kemikler ve Kemik Gelişmesi

Osteoporoz tipleri nelerdir ?

45 yaş sonrasına baktığımızda kadınlarda osteoporozun erkeklerden daha fazla olduğunu görmekteyiz. Ancak erkeklerde de bu yaşlarda nadirde görülse osteoporoz olabilmektedir.

Osteoporozu çok ayrıntıya girmeden aşağıdaki gibi tiplere ayırabilriz:

- Kadında menapoz sonrası osteoporoz (post menapozal osteoporoz)

- Yaşlılık osteoporozu (senil osteoporoz)

- Diğer sebeplere bağlı osteoporozlar
Hareketsizlik
Hastalıklar

Postmenapozal osteoporoz

Kadınlarda menapozu takiben süratli bir kemik kaybı olur. Bunun temel sebebi estrogen hormonunun azalmasıdır. Estrogen hormonu kemik yıkılmasında önemli bir frendir. Menapozla bu fren gücünü yitirir, kemik erimesi süratlenir. Hatta bazı kadınlarda görülen premenapoz dediğimiz menapozdan 5-6 sene öncesinden itibaren kemik erimesi başlayabilir.

Estrogen ne denli azalmışsa erime de o kadar süratli ve fazla olur. Menapoz ne kadar erken yaşlarda başlamışsa kemik erimesi de ilerleyen yıllarda o kadar fazla olur. Her iki yumurtalığı ameliyatla çıkarılmış kadınlarda (cerrahi menapoz da denilmektedir) estrojen çok düşük seviyelere düştüğünden çok önemli ve ağır kemik erimesi olur.

Menapoza bağlı kemik erimesi menapoz sonrası ilk 4-5 yılda fazladır. 4-5 yıldan sonra hızı azalır. Özellikle ilk 2 yıl kemik kaybı daha süratlidir. Menapoz sonrası kemikte erime yani kayıp miktarı kadından kadına fark gösterir. Bazı kadınlarda çok çok fazladır, bazı kadınlarda ise kayıp hafifçe artar.

20-25 yaşa kadar kemiği iyi gelişmemiş kadınlarda menapoz sonrası kayıp daha riskli olur. Çünkü zaten kemikleri az ve cılızdır, birde erimeyle kayıp olursa daha rikli olacağı daha kolay kırılacağı aşikardır. Çok sigara içen kadınlarda da menapoz sonrası kayıp daha ağırlıklıdır. Zayıf kadınlar şişman kadınlara oranla menapoz sonrası kemik kaybından daha az olumsuz etkilenirler. Ancak bu şişman kadınlarda kemik erimesi olmaz anlamında alınmamalıdır

Menapozu takiben osteoporoz açısından kemik ölçümleri yapılmalıdır. Bu tedavi gecikmemesi bağlamında önemlidir..

Menapoz sonrası kemik kaybına değinirken menapoz sonrası estrogen hormonu kullanılsın mı ? konusuna birkaç kelime değinelim. Kullanılan ilaçlar genelde estrogen/progesteron hormonlarını ılımlı dozlarda içerirler. Burada temel etki estrogendir.

Yukarda da ifade etmiştik, menapoz sonrası kemik kaybında temel sebep estrogen eksikliğiydi. O zaman estrogen verelim mi ?

Bu konuda tıp alanında bir fikir birliği yoktur. Engelleyici sebepler yoksa kullanımı yararlıdır diyen tıp otoriteleri yanı sıra, kullanımı zararlıdır diyen tıp otoriteleri bulunmaktadır. Kişisel olarak ben, engelleyici özellikler yoksa, kullanımının yararlı olduğunu söyliyenlerdenim. Tabişatıyla kararda menapoz dönemindeki kadınların yaklaşım ve kararı da önemlidir. Kesin olarak kullanmöayı düşünmüyorum diyene ilacı kullandırmaya zorlama gibi bir durum olamaz.

Estrogen içeren menapoz ilaçlarını kullanmada engelleyici durumlar nelerdir ?

Şişmanlık, bacaklarda önemli derece varis, kan pıhtılaşmasına meyli olmak, daha önce emboli (kan pıhtısı atması) hikayesi olanlar, kontrol edilmemiş kan yağları yükselliği, kontrol edilmemiş tansiyon yüksekliği, önemsenecek düzeyde karaciğer hastalığı, yoğun sigara içme, kendinde meme kanseri hikayesi, 1 derecede kan akrabası yakınında genç yaşta meme kanseri varlığı.

Menapoz sonrası estrogen kullanan kadınların uyması gereken koşullar nelerdir ? Günde yarım saat yürümek, senelik meme kontrolları, senelik jinekolojik kontrol, kilo almamak.

Estrogen kullanımı sadece kemikleri korumakla kalmaz, şişmanlık (yağlanma şekli), deri kalitesi, yaşam kalitesi, psikolojik durum üzerindede yararlı olmaktadır.

Kullanan kadınlar bunu ne süre ve hangi yaşa kadar kullanmalıdır ?

Belirlenmiş bir yaş sınırı yoktur. Genel yaklaşım 5 er yıllık değerlendirmelerle 60 yaşına kadar kullanmaktır. 70 yaşın üzerinde ise tedavi zaralı olabilmektedir.

Menapoz sonrası estrogen kullanılmasına ilişkin basında aleyhte yoğun bilgi aktarımını hepimiz biliyoruz. Bu bilgiler, yine karşıt ve çok ciddi tıbbi araştırmalardan kaynak almaktaydı. Yani basit sansasyon haberleri değillerdi. Kullanımın yararı ve zararı bağlamında lehte ve aleyhte önemli tıbbi araştırmalar sebebiyle de tıp dünyası da iki cepheye ayrılmıştır. Bu sebeplerle halkta da kullanmanın mutlak meme kanserine sebep olur gibi bir kanaat oluşmuştur. Menapoz sonrası kadınlar estrogen sözünü duydumu hemen buna karşı çıkmaktadır.

Menapoz sonrası kadınlara, yukardaki engelleyici durumlar yoksa, estrogen kullanımını, kadın doğum doktoru veya endokrin uzmanı teklif eder. Kullanıdığında ne gibi yararları olacağı anlatılır. Kabul ederse tedavi başlanır. Kabul etmezse tedavi başlanmaz.

Ancak 40 yaş altında olan erken menapozda veya bu yaşlardaki her iki yumurtalığın çıkarıldığı (cerrahi menapozda) durumlarda daha ısrarcı olur. Çünkü bunlarda osteoporoz daha ağır olacaktır.

Kemik döngüsünü yavaşlatan diğer ilaçlar

Esrogen kullanımın ret eden kadınlarda diğer ilaç seçenekleri de bulunmaktadır. Menapozda kemik erimesinin sebebi kemik döngüsündeki süratlenmedir. Bunu daha önce söylemiştik. Bazı ilaçlar bu döngüyü frenleyerek, kemik kaybını azaltabilirler. Bunlarda iki guruptur: Bifosfanatlar ve estrojen olmadığı halde onun gibi davrananlar. Bunlar döngüyü yavaşlatarak kemik kaybını yavaşlatır ve durdururlar. Ancak kemiği erimden önceki duruma getiremezler. Bu çok önemli bir noktadır. Kemiği eski durumuna getiremediklerinden tedaviye başlamada geç kalındığında tedaviyle elde edilen sonuç yeterince iyi olamayacaktır. Örneğin süngerimsi kemikte kolon gibi nitelediğimiz kemik bölmeler varsayalım erimeyle 10 taneden 5 taneye inmişse, tedavi bunu tekrar 10 taneye çıkaramayacak, sadece mevcut 5 taneyi sağlamlaştıracaktır. Bu 5 bölme nedenli sağlamlaşırsa sağlamlaşsın eski 10 tanenin gücünü vermeyecektir. Bu ilaçlar başlandığında yıllarca kullanılır.

Yaşlılık osteoporozu

İleri yaşlılıkta, özellikle 75-80 yaş üzerinde bütün dokularımızda (beyin,kalp, adelelerimiz,karaciğer, böbrekler) yenilenme gücü azalır. Bu doğal bir sonuçtur. Bu arada kemikte de yenilenme gücü azalır. Ortalama 120 gün sürdüğünü ifade ettiğimiz yıkım-yapım döngü süresi uzar. Yani kemik döngüsü yavaşlar. Yaşlılarda kemik döngüsünde diğer bir olumsuzluk da yıkıldığından belirgin şekilde daha az yeni kemik yapılmasıdır. Sonuçta kemikler erir ve ağırlıklı olarak yaşlı kemik, dayanıksız kemik haline gelir. Bu kemikler çok dayanıksızdır. Normalde kırmayacak kadar güçte olan bir darbe bile bu kemikleri kırabilir. Adeta bir tebeşirin kırılması gibi. Örneğin yaşlı bir kişi hafifçe yana düşer, hatta bu çok sert bir düşme de olmayabilir,kalça kemiği kırılıverir. Yaşlılarda kalça kırıkları veya bacak kemikleri kırıkları bu sebeple genç yaşlara oranla çok daha sıktır. Kalça kırığı yaşlılarda ölüm sebebi olabilir. Veya yatalak olmasına sebep olabilir.

Spor yapan, aktif yaşlılarda kemik erimesi daha az görülür veya daha hafif olur. Yaşlılıkta daha az kırık sorunu yaşarlar.

Yaşlılarda protein yapımı çeşitli sebeplerle azalmıştır. Yaşlılarda barsaktan kalsiyum emilimi azalmıştır. Kemik yapımında destek olan vitaminlerin emilimi azalmıştır. Yani yaşlılarda sadece dokularda yenilenme gücü azalması değil, kemik yapımı için gerekli ham maddelerde azalmıştır. Yaşlılarda parathormon genelde artar, bu da kemiği eriten adeta bir asit gibidir.

Yaşlı kemik erimesinin tedavisinde doktor kemik döngüsünü inceleyip tedaviyi ona göre planlamaktadır. Döngü hala süratliyse, döngüyü frenleyen ilaçlar yani bifosfanatlar ve estrojen olmadığı halde onun gibi davranan ilaçlardan birisini düşünebilir. Ancak döngü yavaşlamışsa bunlar fayda yerine zararlıda olabilir; kemik yapımını uyaran ilaçlardan birisini seçer.

Yaşlılarda destek tedavi çok önemlidir. Kalsiyum eksikse kalsiyum takviyesi, D vitamini eksikse D vitamini, diğer vitaminler ve elementleri içeren kompleks vitamin ilaçları takviyesi.

Beslenme de çok önemlidir. Yeterli protein almalıdır. Süt (yarı yağlı), yoğurt, yumurta beyazı proteinden zengin besin kaynaklarıdır. Et, kolesterol yüksekse beyaz et, yine bildiğimiz gibi protein kaynağıdır. Ancak besin takviyesinden söz ederken şişmanlamayı kast etmiyoruz. Şişmanlık çok sağlam olmayan kemiklere aşırı yüktür.

Destek tedavide fiziksel tedavi ve özellikle rehabilitasyonu çok önemlidir. Kırıktan korunma eğitimi ve önlemleri burada temel konudur. Ancak ülkemizde kemik erimesinde fiziksel tıpta ne yazık ki bu anlamda rehabilitasyon yapılmamaktadır.

Diğer sebeplere bağlı osteoporozlar

Hareketsizlik

Uzaya giden ve yeterince uzun süre uzayda kalan astronotlar dünyaya döndüklerinde görülen önemli olumsuzluklardan birisi kemik erimesidir. Bunun sebebi dar kabindeki hareketsizlik ve özellikle yer çekimi yokluğudur. Yer yüzünde ağırlığımızın sebebi bildiğimiz gibi yer çekimidir. Biz bunu kemiklerimizin sağlamlığı ve adele gücümüzle yeneriz. Uzayda ağırlık yok olunca kemiğe zorlama olmayacak ilgili adelelerde fazla güce gerek kalmayacak, çalışmayan demir paslanır misali bu adeleler ve kemikler zayıf düşecektir.

O zaman kemiklerimize yük binmesi kemiklerimizi sağlamlaşmaya zorlar. Gerçekten adelelerimiz kemiği ne kadar çekerse kemik yapımı o kadar artmaktadır. Spor yapanlarda kemik sağlamlığının sebebi budur.

Yatalak kişilerde kemik erimesi olur. Sebep aynidir. Devamlı yatma sebebiyle kemiğe binen yükün azalmasıdır. Örnegin bu yatalak kişi, yataktan düşüverir, bir yeri hemen kırılır. Bu gibi kişilerde de fiziksel tedavinin rehabilitasyon yaklaşımı son derecede yararlıdır. Bu yatalak kişilerde pasif spor hareketleriyle adeleler ve kemik olabildiğince sağlam tutulmaya çalışılır.

Hastalıklar

Bir çok hastalık kemik erimesi sebebi olmaktadır.

Böbrek yetmezliği

Böbrek yetersiziliği olanlar kalsiyum-fosfor dengesi bozularak kemik erimesi gelişir.

Hipertiroidi

Aşırı protein tüketimi olduğundan kemik erimesi olur.

Kortizon kullanımı ve kortizon fazlalığı olan Cushng hastalığı

Kemik yıkımı artar, buna karşın yapımı çok azalır. Ağır kemik erimesi ve buna bağlı kırıklar olur.

Uzun süreli isaller

İsal sebebiyle kalsiyum ve protein yetersizliği olacağından kemik erimesi olur.

Şeker hastalığı

Kontrolsuz ağır şeker hastalarında kemikler de yeterince iyi değildir.

Uzun süreli mikrobik hastalıklar

Romatizmal hastalıklar
Özellikle romatizma ağırlıklı bölgelere yakın kemiklerde kemik erimesi olur.

Daha pek çok hastalık sayılabilir.

Burada iki önemli endokrin sebep değinmek istiyorum:
Parathormon fazlalığı ve
D-vitamini yetersizliği.

Parathormon fazlalığı

Parathormon fazlalığı, kanda parathormon ölçerek belirlenir. Parathormon yüksek bulunmuşsa sebebi mutlaka araştırılmalıdır. Çünkü kanda yüksek olan parathormon adeta bir asit gibi kemikleri eritecektir. Kısa sürede ağırlıklı bir kemik erimesi sebebi olur. Parathormon ancak normale getirilerek kemik erimesi tedavi edilebilir.

D-Vitamin yetersizliği

Son yıllarda kanda D-vitaminini çok daha sık ölçülmekteyiz. Ülkemiz güneşli bir ülke olmasına karşın beklemediğimiz kadar sık D-vitamin eksikliği görmekteyiz. D- vitamini kanda yeterince bulunmazsa barsaklarımızdan kalsiyum yeterince emilemeyecek. Kemiğe yeterince kalsiyum sağlanamayacak ve kemiklerimiz yeterince güçlü olamayacaktır. Bunlarda ayrıca parathormon salgısı da genelde artacağından kemikleri eriten bir etken olarak oda devreye girecektir.

Tüm osteoporozlularda bu sebeple son yıllarda kanda D vitamini, parathormon, kalsiyum, osteokalsin; idrarda da deoksipridinolin ve idrar kalsiyumu (24 saat toplanmış idrarda) ölçülmektedir. Osteokalsin kemik yapımını gösteren bir test, idrarda deoksipiridinolin ise kemik yıkımını gösteren bir testtir.

Yukardaki test sonuçlarıyla kemik erimesinin sebebi, tipi ile ilgili ayrıntılar belirlenir. Bunlar, tedavinin şekli ve nasıl olması bağlamında çok önemlidir. Sende kemik erimesi var şu ilaçları kullan, işte ilaçla ilgili raporun gibi bir yaklaşım yanlıştır. Kemik erimesi temelde metabolik bir kemik hatalığıdır. Kemik erimesi olanlar mutlaka hastanelerin endokrinoloji ve metabolizama hastalıkları bölümüne başvurmalıdır. Onları belirliyeceği tedavi şemasında tedavi edilmelidir. Endokrinoloji birimi tedavi şemasını belirledikten sonra ilaçlar herhangi sağlık kuruluşunda reçete edilebilir. İleri takiptede zaman zaman endokrinoloji ve metabolizma hastalıklarının değerlendirmesi yine gereklidir. Çünkü kemik erimesinin tipi değişebilir. Tedavi şemasının da buna uygun değişmesi gerekebilir.

Kemik erimesi ölçümü (DEXA)

Kemik erimesi ölçüm cihazları (DEXA) halk arasında bilinmektedir. Hatta gereksiz ve çok sık olarakta bu ölçüm yapılmaktadır. Ancak bu son derecede yanlıştır. Çünkü bunla RÖNTGEN IŞINLARI İLE ÇALIŞIRLAR. Yani belli ölçüde ışına maruz kalma söz konusudur. Bu sebeple gerektiği zaman ve doktorun gerekli gördüğü sıklıkta bunlarla ölçüm yapılmalıdır. Doktorda bu tetkiki isteyeceğinde '' Bu ölçüm daha önce yapılmış mı ? En son ne zaman yapılmış ? '' hastaya bunu sormalıdır. Yoksa 6 ay önce zaten yapılmışsa, bunu tekrar istemenin gereği ve anlamı yoktur. Yukarda değindiğimiz gibi belli ölçüde zararı da olmaktadır.

Bu ölçümde bel omurgaları ve kalça eklemi standart olarak ölçülmektedir. Ancak doktorun isteği üzerine başka bölgelerde ölçülebilir.

Bu ölçümlerde T-skor ve Z-skor gibi bazı istatistiki yaklaşımlar bulunur. Kemik erimesinde bunlar karar verdiricidir.

Örneğin T-skorda eksi değerler arttıkça kemik daha erimiş anlamındadır. Yani -2.0 olanın kemiğine göre -3.0 olanın kemiği daha erimiştir.

Ancak bu cihazlarla omurganın kemik erimesi ölçümlerinde bazı sınırlamalar olabilmektedir. Bel kemiğinde aşırı kireçlenme varsa, bu kireçlenmeler bel kemiğinin önünü adeta perde gibi örtmüşse, kemik erimesi olmasına rağmen kemik erimesi yokmuş gibi sonuç verirler. Omurgada S şeklinde çarpıklık varsa, yine bu cihazlar hatalı sonuç verirler.

Kemik erimesi ölçüm cihazları (DEXA) kemik erimesi teşhisinde önemli oldukları gibi tedavi başarısının takibinde de yaralıdır. Tedaviye rağmen 2 yıl sonra örneğin -3.0 olan değer -3.5 olmuşsa, yani kemik erimesi artıyorsa tedavimizde yetersizlik var demektir. Buna karşın -3.0 olan değer 2 sene sonra hala -3.0 veya – 2.70 ise tedavimiz başarılı demektir. Ancak takip bağlamında gerektiğinden sık olarak bu çihazlarla kemik ölçümü yaptırmanın anlamı olmadığı gibi ışın alma bağlamında zararlı olacağını da gözden uzak tutmamalıyız.