Zehirli Guvatrlar (Tirotoksikzolar)

Kanda tiroid hormon fazlalığına zehirli guvatr diyoruz.

Tiroid hormon fazlalığı:

  • GH (Graves hastalığı),
  • TA (toksik adeneom) ve
  • TMNG (toksik multinodüler guvatr)

gibi tiroid bezinin aşırı çalışıp, aşırı hormon üretmesi sonucu olabilir.

Veya
Tiroditlerde olduğu gibi tiroid bezinin hasarı sonucu,kana kontrolsuz tiroid hormonu sızması sonucu olabilir.
İlk gurup daha önemlidir.

Zehirli guvatrlar farklı klinik şiddette olabilirler:

  • Subklinik;
  • Hafif;
  • Orta;
  • Ağır;
  • Tiroid fırtınası.

Subklinik zehirli guvatrlarda hastanın şikayeti pek yoktur. Tesadüfen yapılan bir tiroid hormonları ölçümünde FT3 ve FT4 normal, TSH düşük bulunması sonrası tanı konulur.

Hafif ve orta şiddetteki olgularda klinik şikayetler vardır, bunlar: Çarpıntı, titreme, iştahın iyi olmasına rağmen zayıflama, sıcağa tahammülsüzlük, aşırı terlemedir. Bunların hepsi belirgin olmayabilir. Bir kaçının olması zehirli guvatr düşündürecektir. Muayenede şikayete uyan bulgular saptanır. Guvatr hemen daima bulunur. Ancak bazen çok büyümemiş olabilir.

Ağır zehirli guvatrlarda yukardaki şikayetler çok abartılı olarak bulunur. İştah genelde yoktur. Hasta çok kilo kaybetmiştir. İler derecede halszilik ve adele güçsüzlüğü bulunur.

Tiroid fırtınası en ağır öldürücü klinik şeklidir. Zehirli guvatr olupta tam hazırlanmada yapılan tiroid operasyonları veya her hangi operasyon sonrası olur. Zehirli guvatrlardan sonra her türlü stres sonrasıda olabilir. Acil tedavisi gerekir. Buna rağmen ölüm olabilir. En sık Graves hastalığında görülür. İkinci sırayı TMNG alır.

Graves hastalığı

En sık zehirli guvatr sebebidir.

Hastalık otoimmun dediğimiz bir sebeple oluşmaktadır. Anne karnından itibaren ve yaşadığımız süre, vücudumuzu oluşturan, yapı taşlarımız olan proteinlerimiz bağışıklık sistemine tanıtılır. Bu sayede bağışıklı sistemimiz onları yani proteinlerimizi tanır, yabancı kabul etmez. Buna karşın bağışıklık sistemi dışardan vücudumuz giren proteinleri hemen algılar, yabancı olduğunu saptar ve onu yok etmeye yönelik uygulamalar geliştirir. Dışardan vücudumuza giren yabancı protein bir bakteri veya virüs veya uygun olmayan bir organ nakliyle olabilir. Bağışıklık sistemi tüm bunları yok eder veya etkisiz kılar.

Bazı kişilerin bağışıklık sistemi unutkandır. Bu unutkanlık genelde genetik (irsen) anne veya babadan, onların genleriyle çocuğa geçer. Unutkan bağışıkık sistemi kendimize ait olan bazı proteinlerin bize ait olduğunu unutur, yabancıymış gibi algılar ve ona karşı, onu yok edecek bağışıklık maddeleri (antikorlar) üretir. Bu antikorlarda hastalığa sebep olurlar. Bu tip mekanizmayla oluşan hastalıklara ‘’otoimmun hastalıklar’’ diyoruz. Graves hastalığı da böyle bir hastalıktır. Bağışıklık sistemi, yabancı kabul ettiği tiroid hücrelerine karşı bağışıklık maddeleri (antikorlar) üretmektedir.

Graves hastalığında da bağışıklık sistemi tiroide karşı bağışıklık maddeleri (antikor) üretmektedir. Bu bağışıklık maddeleri tiroid bezini aşırı çalıştırıcı antikorlardır, bunlara TRAb demekteyiz. Hastaların %90 da bunlar kanda artmış bulunur. Diğer bir deyişle esas kusurlu olan bağışıklık sistemidir. Tiroid bezi okun ucundaki hedeftir. Tiroid bezi büyür, yani guvatr olur ve aşırı çalışır. Kana aşırı tiroid hormonu salgılar.

Graves hastalarının %50-80 de göz küremizin arkasında yer alan adele destek doku da bağışıklı sisteminin hedefi olur. Bağışıklık sistemi onlara karşı da bağışıklı madeleri üretir. Sonucunda göz küresi arkasında iltihap (mikrobik olmayan) ve hasar oluşturur. Bunun sonucunda Graves oftalmopatisi dediğimiz göz hastalığı ortaya çıkar. Göz ileriye fırlar. Gözün sağa sola yukarı aşağı bakışları engellenir; hasta çift görmeye başlar. İleri durumda göz siniri baskıya uğrayacağından görme azalır. Hastalığın bu şekilde göze vurmasında sigara önemlidir. Adeta hastalığın göze vurmasını davet eder. Ancak sigara kullanmayanlarda da olabilir.

Her yaşta görülebilir. Çocukluk yaşlarında da görülür. Ancak en sık orta yaşlarda görülür. Kadınlarda 3 misli daha sıktır. Ancak hastalık erkeklerde daha ağır seyreder,daha tekrarlayıcıdır.

Hastalık genelde birden başlar. Hasta şikayetlerinin ne zaman başladığını söyleyebilir, öreneğin bir aydır veya 10-15 gündür şikayetlerim var diyebilir.

Hastalığın ağırlığı, şikayetleri derecesi ve şiddetide buna göre:

  • Hafif şiddette Graves,
  • Orta şiddette Graves
  • Ağır şiddette Graves olabilir.

Hafif ve orta şiddetteki olgularda klinik şikayetler vardır, bunlar: Çarpıntı, titreme, iştahın iyi olmasına rağmen zayıflama, sıcağa tahammülsüzlük, aşırı terlemedir. Bunların hepsi bekirgin olmayabilir. Bir kaçının olması zehirli guvatr düşündürecektir. Muayenede şikayete uyan bulgular saptanır. Guvatr hemen daima bulunur. Ancak bazen çok büyümemiş olabilir.

Ağır zehirli guvatrlarda yukardaki şikayetler çok abartılı olarak bulunur. İştah genelde yoktur. Hasta çok kilo kaybetmiştir. İler derecede halszilik ve adele güçsüzlüğü bulunur.

Hastalar vakit geçirmeden doktora başvurmalıdır. Doktor, FT3,FT4,TSH, anti-TPO,anti-T,TRAb,tiroid ultrasonu ve tiroid sintigrafisi isteyecektir.

FT3, FT4 belirgin şekilde yüksek, TSH ise belirgin şekilde düşük bulur. TRAb, anti-TPO ve ati-T çoğu hastada yüksek düzeyde pozitif bulunur. Sintigrafide simetrik ve yaygın bir büyüme; yüksek oranda teknesyum tutuluşu görülür. Ultrasonda nodül varlığı ve tiorid kanlanması araştırılır. Kanlanma belirgin şekilde artmıştır. Büyükçe nodüllerin olması ise tedavi seçimini etkileyecektir.

Tedavi

Herşeyden önce Graves hastalığında tedavi sağlık ocağı hekimleri veya aile hekimlerince planlanmamalı, dahiliye uzmanı veya endokrinolog tarafından planlanmalıdır. Sağlık ocağı hekimi veya aile hekimi planlanmış tedaviyi izliyebilir. TEMD (Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Derneği) ninde yaklaşımı bu çizgidedir.

Tedavide 3 seçenek bulunmaktadır: İlaçla tedavi, radyoaktif iyotla tedavi ve cerrahi tedavi. Bu seçeneklerden hangisini seçeceğimiz, hastalığın özelliğine ve hastanın isteğine göre belirlenir.

İlaç tedavisi

İlaç tedavisi olarak thyramazol veya propycil kullanılmaktadır. Her ikisininde karaciğer ve kemik iliği üzerine önemli, dikkat edilmezse ölümcül olabilen, yan etkiler bulunmaktadır. Karaciğer üzerine propycil in olumsuzluğu thyramazolden çok daha fazla olduğu için, bazı özel durumlar dışında, thyramazol ilk planda tercih edilmektedir.
Kemik iliği üzerine yan etki her iki ilaçtada eşittir.

Bu ilaçlar kullanılırken karaciğer testleri ve kan tablosu yakından izlenir. Hastaya da bilgi verilir. Herhangi olumsuzlukta hemen doktorunu bilgilendirmesi özellikle hastaya anlatılır.

İlaç tedavisi 1-2 yıl kadar devam edilir. Sonra kesilir. İlaç kesildikten sonra hastaların yarısında nüks, yani hastalığın tekrarı görülür. Nükse eğer şiddetli bir nüks ise operasyon veya radyoiyod tedavisi düşünülmelidir. Hafif şiddetteki hastalık nükselerind ilaç tedavisi bir daha denenir.

Radyoiyod tedavisi

8-15 miliküri kadar radyoaktif iyod ağızdan içirilir. Hasta evine gönderilir. Yan etki veya istenilmeyen etki, hasta iyi seçilirse, yok denecek kadar azdır. Gebelere veya yakın zamanda gebelik planlanan kadınlara kesin verilmez. Hatta doğurganlık yaşındaki kadınlarda uygulama öncesi gebelik testi önerilir. Kanser olasılığı genel nüfustaki kanser oranından farklı bulunmamıştır.

Önemli bir olumsuz etkisi göz fırlamasını kötüleştirmesi veya ortaya çıkmasını kolaylaştırmasıdır. Bu sebeple göz fırlaması olan veya göz tutulmasını düşündüren şikayetler varsa bu hastalara uygulanmaz. Veya zorunluluk varsa koruyucu tedavi altında uygulanır.

Radyoaktif iyod içen hastaların önemli şikayeti olmaz, sadece bazı hastalarda 1 hafta kadar süren boyun ön bölgesinde hafif bir ağrı olur. Endişe edilmemesi gerekir. Geçecektir. Nadiren ağrı kesiciler gerekir. Tedavide amaç, hastayı tiroid yetmezliğine sokmaktır. Bu sebeple başarılı sonuç sonrası ömür boyu tiroid hormonu kullanması gerekir. Tek uygulamada başarı % 75 civarındadır. Yeterli sonuç alınmamaış olanlarda 4-6 ay kadar sonra gerekirse ikinci doz içirilebilir. % 5-10 hastada tekrarlanan uygulamalara rağmen başarı elde edilemeyebilir. Bu tip hastalarda seçenek cerrahi olacaktır.

Radyoaktif iyod içen hastalar 1 hafta kadar lise çağı veya altındaki gençler ve çocuklara yakın olmazlar. Gebelere yakın olmazlar. Mesafeli olurlar. Radyasyon aradaki mesafenin karesi kadar azalmaktadır. Örneğin gebe veya çocuk 5 metre uzakta ise, radyasyon 5x5=25, yani 25 misli azalarak onlara erişecektir. Erişkinlere zararı yoktur veya çok azdır. Ayni odada oturabilirler. İlk 1-2 gün 1 kol boyu mesafede oturmaları gibi bir öneri bulunmaktadır. Yine 1 hafta süreyle eşler yataklarını ayırmalıdırlar.

Radyoaktif iyot idrarla atıldığından, yine bu 1 hafta içinde, tuvalette sifon 2-3 defa çekilir. Tükrüktede olabileceğinden yemek salata dahil ayrı tabakta yenir. Banyoda havlu ayrılır. Tabak, çanak bol su ile yıkanır.

Radyoaktif iyot tedavisi orta ağırlıkta guvatrlarda, tekrarlayan guvatrlarda ve guvatr büyüklüğü çok fazla değilse, göz fırlaması yoksa veya riski azsa, iyi bir seçenektir. Buna karşın çok büyük ve gögüs içine belirgin büyümüş guvatrlar için ideal değildir. Göz fırlaması olanlar veya bunu düşündüren şikayeti olanlarda, zorunluluk yoksa, yapılmamalıdır. 30-40 yaş üzeri Graves hastalara radyoaktif iyot tedavisi uygulanabilir. Amerika’da çocukluk yaşlarında da uygulanmaktadır. Biz ve Avrupa bu bağlamda daha tutucuyuz, ancak zorunluluk varsa çocukluk yaşlarında uygulamaktayız.

Cerrahi tedavi

Ağır şiddetteki Graves hastalarında veya tiroid fırtınası tehlikesinde, çok büyük guvatrlı veya gögüs içine belirgin büyümüş guvatrı olan Graves hastalarında cerrahi tedavi ön görülür. İlaç tedavisi düşünülmeyen Graves hastalarında da Graves oftalmopatisi, göz fırlaması, varsa yine operasyon öngörülür.

Operasyon total tiroidektomi şeklinde olmalıdır. Yani tüm guvatr çıkarılmalıdır. Doğal olarak operasyon sonrası hasta ömür boyu tiroid hormonu kullanmak zorundadır. Bu da ayarı ve kontrolu zor olmayan bir tedavidir, sorun değildir.

Operasyon için birkaç zorunluluk vardır:

  • Operasyon öncesi hastanın kesin olarak, ötiroid dediğimiz duruma gelmesi, yani zehirlilik durumunun yok edilmesi koşuldur. Aksi halde ameliyat sonrası tiroid krizi ile hasta kaybedilir.
  • Operasyon tercihen bir endokrin cerrah veya yoksa bu konuda deneyimli bir genel cerrah tarafından yapılmalıdır. Amerikan Tiroid Derneği (ATA) tiroid operasyonu için deneyimli genel cerrahı yılda komplikasyonsuz en az 100 tiroid operasyonu yapmış cerrah olarak tarif etmektedir. Yine ATA komlikasyonsuz en az 30 tiroid operasyonu yapmış genel cerrahı da kabul edilebilir olarak bildirmektedir.
  • Operasyondan sonra 3 ay cerrahın kontrolunda kalır, 3 aydan sonra ise kendisini operasyona sevkeden endokrinolog veya dahiliye uzmanının sürekli kontroluna girmesi gerekecektir. Çünkü hastalığın sebebi olan bağışıklık sistemi kusuru operasyonla çıkmamaktadır. Hastanın hala vücudundadır.

Guvatr olan veya ilaç, radyoiyot veya cerrahi guvatr tedavisi olan herkez en az yılda bir defa bu konuyla ilgili olan doktoruna gitmelidir.

İletişim Numarası: 0531 581 27 79

designed by gunerkan 2011 izmir